전신마취약(General Anaesthetics)

전신 마취는 의식의 가역적 상실과 관련된 감각의 결손이다. 불활성 가스로부터 스테로이드에 이르는 다수의 물질이 동물에서 마취를 일으키지만, 임상에서 이용되는 것은 소수에 지나지 않는다). 역사적인 마취약으로 ether, chloroform. cyclopropane, ethylchloride, trichlorethylene 등이 있다.
마취약은 중추 뉴론, 심근, 평활근 및 횡문근 등의 모든 홍분 조직을 억제한다. 그러나 이들 조직은 마취약에 대한 감수성이 다르고, 의식에 관련된 뇌영역(中央 )은 가장 감수성이 있는 곳이다. 따라서 심혈관 및 호흡중추, 심근을 과도하게 억제하는 일없이 무의식 상태를 일으키는 농도의 마취약을 투여하는 것이 가능하다. 그러나, 대부분의 마취약에서의 안전 영역 (margin of safety)은 작다.

전신 마취는 통상적으로
• 전투약(Premedication, 左上),
• 마취 유도(Induction of anesthesia, 右下),

• 마취 유지 (Maintenance of anesthesia, 右上)를 위해서 다른 약물의 투여를 시행한다.

전투약은
1) 마취의 부교감 신경양작용(서맥, 기관지 분비)의 예방과
2) 불안, 동통 완화의 두 가지 주목적이 있다.

소수술에는 전투여를 생략하는 경우가 많다. 필요시, 적절한 약물(예, hyoscine)을 마취 유도시 정맥내로 투여한다. 마취유도(Induction)는 thiopentone 또는 propofol의 정맥주사로 행해지는 일이 가장 많다. 무의식은 수초 내 일어나고 흡입 마취약의 투여로 유지된다. Halothane은 영국에서 가장 널리 이용되는 휘발성 마취약이지만, 아마도 대사물에 의해 일어난다고 생각되는 극히 발생률이 낮은 수술 후 간염과 관련성이 있다. Enflurane과 isoflurane은 간 독성이 없기 때문에 사용이 증가하고 있는 새로운 약물이다. 아산화질소(Nitrous oxide)는 산소 중 70%까지의 농도로 가장 널리 사용되는 마취약이다. 아산화질소 휘발성 가스의 carrier gas로서 산소와 함께 사용되고, 혹은 opioid 진통약(예, fentanyl)과 병용된다. 아산화질소는 진정, 무통을 일으키지만 단독으로 마취를 유지하는데 충분하지는 않다.
마취 유도시 일부 약물, 특히 ether로 명확한 "단계(stages)"가 나타난다. 최초로 진통 작용이 나타나고(단계 1), 다음으로 억제성 망양 뉴론의 억제에 의해 홍분(단계II)이 일어난다. 그후 외과 마취 (단계 III)로 발전하고, 그 심도는 투여한 약물의 양에 의존한다. 이들 단계는 현재 사용되고 있는 마취약으로는 명확하지 않다.

 

망양체부활계(Reticular activating system: RAS)는 널리 피질에 투사하는 뇌간망양체의 복합 다(多)시냅스 경로이다. RAS의 활성은 의식의 유지에 관련되고, 특히 마취약의 억제 작용에 예민하기 때문에 작용의 1차 부위라고 생각되고 있다.

 

마취약의 작용 기전. 마취 효력은 지용성과 매우 상관성이 있으며, 마취약은 세포막의 지질 이중층에 용해되고 막을 확장시키며 그 유동성을 증대시킨다. 그것에 의한 막의 변조는 이온의 흐름을 변화시켜 나트륨 유입의 감소 또는 칼륨 유출의 증가), 마취를 일으킨다. 이 개념과 일치하는 소견은 고압이 아마 세포막을 "재정열(reordering)" 시키고 마취로부터 회복시킨다는 것이다. 마취약이 단백의 소수성(hydrophobic) 영역에 결합하여 정상 기능을 저해한다는 다른 가능성도 있다.

 

전투약 (Premedication, 前投乘)

불안제거, 디아제팜이나 로라제팜과 같은 경구용 benzodiazepine이 가장 유효하다.

분비 및 미주 신경 반사의 감소. 무스카린 길항약, 통상적으로 atropine 또는 hyoscine은 타액 분비, 기관지 분비를 예방하고, 보다 중요한 것은 부정맥, 특히 halothane, cyclopropane, suxamethonium, neostigmine에 의하여 일어나는 서맥으로부터 심장을 지키기 위하여 사용된다. Hyoscine은 또한 항구토약이며 약간의 건망증을 일으킨다.

 

진통약(Analgesics). Opioid진통약, 특히 morphine은 수술 전에 투여되지만, 이것은 환자가 동통이 없는 한 논리적인 약물의 선택은 아니다. Fentany)과 관련 약물(예, alfentanyl)은 아산화질소 마취를 보조하기 위해 정맥으로 사용된다. 이들 opioids는 지용성이 높아서 작용 발현이 신속하다. 이들 약물은 재 분포로 인해서 작용 지속 시간이 짧다.

 

수술후 항구토작용(Postoperative Antiemesis). 오심, 구토는 마취 후 대단히 흔하다. 수술 중, 수술 후에 투여되는opioid 진통약에 의한 것이 많다. 때로 제약(예, metoclopramide, ondansetron)이 미리 투약되는데, 마취 중 정맥으로 주사하면 더욱 유효하다.

정맥 주사약(Intravenous agents)

단시간 수술에는 단독으로 사용되는데 주로 마취 유도에 사용된다.

바르비츄레이트류(Barbiturates). Thiopentone 정맥주사는 30초 이내에 마취를 유도한다. 극히 지용성이 높고 신속하게 관류하는 뇌로 용해되기 때문이다. 치오펜탈로부터의 회복은 관류가 적은 조직으로 재분포 때문에 신속하다. 치오펜탈은 계속해서 간에서 매시간 12-16%의 비율로 대사된다. "수면 용량보다 아주 조금 많은 치오펜탈 투여가 심근 및 호흡중추를 억제한다. 때때로 anaphylaxis가 일어날 수도 있다.

 

비 바르비츄레이트류(Non-barbiturates). 바비츄레이트보다 잠재적 이점이 있는 많은 (예, 심근 억제가 적고 배설이 빠른 약물이 도입되었으나, 바람직한 것은 오랫동안 발견되지 않고 있다. Propofol(26, -diisopropylphenol)은 오심, 숙취Changover)가 없고 신속히 회복되므로 널리 사용된다. 그러나 때로 경련이나 극히 드물게 anaphylaxis를 일으킨다. Ketamine은 근육이나 정맥내로 투여하며 마취 용량 이하에서 진통 작용이 있으나 가끔 환각을 일으킨다. 소아 마취에 주로 사용한다.

흡입약(Inhalation Agents, 吸入秦)

섭취와 분포(Uptake and distribution). 마취를 일으키는 속도는 주로 그 혈액 용해성과 흡입 가스 농도에 의존한다. 용해성이 낮은 약물(아산화질소)은 폐에서 동맥혈로 확산될 때, 혈액을 포화시키는데 비교적 소량이 요구되며 그래서 동맥분압(따라서 뇌분압)은 신속히 상승한다. 용해성이 좋은 약물(할로탄)은 동맥성 마취분압이 흡입가스압에 가까워질 때까지 왜 다량을 요구하므로 유도에 시간이 걸린다. 마취로부터 회복도 마취약 용해성이 증가하면 늦어진다.

 

아산화질소(Nitrous oxide)는 단독 마취약으로서 사용할 수 있을 만큼 강력하지는 않지만, 통상적으로 휘발성 가스 농도를 유의하게 감소시키기 위하여 비연소성 carrier gas로서 사용된다. 아산화질소는 좋은 진통약이고 무통을 요하는 경우, 산소 중 50% 혼합 가스(Entonox)가 사용된다(예, 분만, 교통사고), 아산화질소는 심혈관 호흡계에 거의 영향이 없다.

 

Halothane(CF3 CHBrCl)은 강력한 제제이며 증기는 비자극성이기 때문에 마취 유도가 부드럽고 쾌적하다. 주로 심근 억제에 의한 농도 의존성의 저혈압을 일으킨다. 할로탄은 자주 부정맥을 일으키고, 또는 심근이 카테콜아민에 예민하게 되기때문에 아드레날린 침윤으로 심장 정지를 일으킬 수도 있다. 거의 모든 휘발성 마취약과 같이 할로탄은 호흡중추를 억제하고 매분 환기량의 감소와 동맥 Pco2의 증가를 일으킨다. 할로탄의 가장 중요한 독작용은 광범위한 간괴사를 35,000예 에서 약 1예를 보이는데, 그것보다 정도가 가벼운 간 손상은 훨씬 빈번하게 일어난다. 투여된 할로탄의 20% 이상은 간에서 대사물로 변화하고, 일부는 직접적으로 간을 손상시키던가 세포 거대 분자와 결합하여 신체에 이물질이라고 인식되는 항원을 생산한다.

 

Enflurane(F2HC-O-CF2-CHFCI)은 할로탄과 작용이 유사하다. 엔후루란은 할로탄보다 대사를 받는 일이 훨씬 적고(2%), 간염을 일으키지 않는다. 옌후루란의 결점은 뇌전도(EEG)에서 경련 작용을 일으키고, 때로 근수축(muscle twitching)을 일으키는 경우가 있다.

 

Isoflurane(F3CCHCI-O-CF2H)은 할로탄과 같은 작용을 하지만, 심장 억제가 적고 심장을 아드레날린에 감작되지 않게 한다. 전신 혈관 저항을 감소시켜 용량 의존성의 저혈압을 일으킨다. 흡수량의 0.2%만 대사 되므로, 이소후루란은 간염을 일으키는 일이 거의 없다.