오심과 현훈에 사용하는 약물(항구토약)

오심과 구토(nausea and vomiting)는 많은 원인, 즉 여러 약물(세포 독성 약물, opioids, 마취제, digoxin), 전정 기관 질환 유발성 운동(예, 뱃멀미), 편두통, 임신 등에 의해서 일어난다. 구토는 일단 시작된 후에 중지시키는 것보다 예방하는 것이 훨씬 더 용이하다. 따라서, 가능하면 항구토약은 구토 자극이 예상되기 전에 잘 투여해야한다. 항구토제는 근원적인 원인 확인이 지연될 수 있기 때문에 진단이 내려지기 전에 투여해서는 안된다.
구토는 수질에 있는 구토 중추(vomiting centre)에 의해 일어난다. 구토 중추의 중요한 자극 원인은 최후야(area postrema)의 chemoreceptor trigger zone(CTZ)이다. CTZ는 혈액-뇌 장벽(뇌실주위계의 일부)에 의해 보호반지 못하기 때문에 순환하는 독소(toxins)나 약물에 의해 자극된다. CTZ는 많은 도파민(D2) 수용체를 가지고 있으며 이것이 파킨슨씨병의 치료에 사용되는 도파민 작용 약물 자주 오심과 구토를 일으키는 이유이다. 반면에 도파민 수용체 길항약은 항구토제이며, 최도성약(예, 많은 세포독성 항암약)의 투여와 관련된 오심과 구토를 경감시키는데 사용한다.
최근, 5HT3 길항약(예, ondansetron)이 유효한 항구토제로 알려져 있으며, 이들은 부작용이 거의 없기 때문에 암화학 요법과 전신마취와 관련된 오심과 구토를 억제하거나 예방하기 위해 사용이 증가하고 있다. 그것은 5HT3 길항약이 어떻게 항구토 작용을 나타내는가는 확실치 않다. CTZ에는 고농도의 5HT3 수용체가 있으나 말초 작용도 중요하다. 많은 세포 독성 약물(X선)은 장관의 장크롬친화세포(enterochromaffin cell)에서 5HT3을 방출시키고 이것이 미주 신경 감각 섬유에 있는 5HT3 수용체를 활성화시킨다. 위(stomach)의 감각 신경섬유가 자극사귀(예, 도근, 세균 독소)에 의해서 충분되면 "반사성" 오심과 구토를 일으킨다.
도파민 길항약과 5HT3 길항약은 동요병(멀미, motion sickness)에 의한 오심과 구토를 경감시키는데 효과가 없다. 항콜린성 약물이나 항히스타민제는 부작용이 많지만 직접적으로 구토 중추에 작용하므로 효과가 있다. 전정 기관 질환과 관련된 현훈과 구토는 항히스타민제(예, prometazine, cinnarizine), phenothiazines 또는 betahistine으로 치료한다.

구토 중추는 올리브 (olivary nuclei) level에서 수질의 외측 망상체에 있으며, 다음과 같은 부위에서 구심성 섬유를 받는다.
1. 대뇌변연계의 피질(Limbic cortex). 이것은 불쾌한 냄새와 광경에 관련된 오심을 가리킨다.. 피질의 구심성 섬유는 또한 조건적인 구토 반사에도 관여하며, 환자가 받으려하고 하는 세포 독성 약물을 보거나 냄새를 맡을 경우에 일어난다.
2. 화학 수용체 자극대(CTZ).

3. 고속해(Nucleus solitarius). 이것은 최도반사(gag reflex)궁을 완성시킨다(입안에 손가락을 콕콕찔러서 일어나는 반사),
4. 척수(spinal cord, spinoreticular fibers, 척수 망상섬유). 이것은 신체적 상해와 수반되어 나타나는 오심이다.
5. 전정계 (vestibular system). 이것은 전정 기관 질환 및 동요병(멀미)과 관련된 오심과 구토이다. 구토 작용과 관련된 경로에 관여하는 신경 전달 물질은 완전히 알려져 있지 않다. 그러나, CTZ에는 dopamine-D2와 5HT3 수용체가 많다. 콜린성 및 히스타민성 연접부가 전정 기구로부터 구토 중추로 가는 신경 전달에 관여한다.

 

구토 중추는 미주 신경과 복직근으로 가는 뉴론으로 투사한다. 이것이 구토를 일으키는 복합적인 과정을 조화시킨다. 역(逆) 연동 운동이 상부 장관의 내용물을 위로 이동시킨다. 성문이 닫히고 호흡이 멈추고 식도와 위괄약근이 이완되고, 마침내 복직근이 수축하여 위내용물을 배출시킨다.

약물에 의한 구도 (Drug-induced vomiting). 세포 독성 약물은 구토를 일으킬 잠재성이 다양하다. 예를 들면, cisplatin 같은 일부 약물은 대부분의 환자들에서 심한 구토를 일으킨다. 이러한 약물의 구토 작용은 CYZ가 관여하는 것 같다. 그리고 도파민 길항약은 종종 항구토제로 유용하다.
prochlorperazine은 항구토제로 널리 사용된 phenothiazine이며 chlorpromazine보다 진정 작용이 적지만, 심한 근긴장이상 (dystonic)반응을 일으킬 수 있다(모든 형의 신경이완제와 같이). Metoclopramide는 D2-길항약이지만 또한 장의 전방 운동(prokinetic) 작용과 여러 약물이 흡수를 증가시킨다. 이것은 예를 들면, 편두통에서와 같이 진통약의 흡수가 증강되는 이점이 될 수 있다. 유해 작용으로는 통상적으로 경중이지만, 심한 근긴장 이상 반응이 있다 (젊은이와 여자에서 가장 많다). Domperidone은 metoclopramide와 유사하지만 혈액-뇌 장막을 통과하지 못하여 진정 작용이나 추체외로 작용이 거의 일어나지 않는다. 5SHT3 길항약인 ondansetron은 도파민 길항약의 유해 작용이 없으나 변비나 두통을 일으킬 수 있다. 여러 임상 시험에서 높은 구토성 세포독성 약물에 의한 심한 구토는 정맥용 항구토약을 병용, 예를들면, metoclopramide와 dexamethasone를 병용함으로서 잘 조절된다고 알려져 있다. Ondansetron과 dexamethasone의 병용으로 대부분의 환자에서 cisplatin의 구토를 예방할 수 있다. Dexamethasone의 항구토작용에 대해서는 알려진 바가 없다.

 

동요병(멀미, Motion Sickness)은 매우 흔하고 뱃멀미 (sea-sickness)와 비행기 멀미 (air-sickness) 등이 있다. 그 특징으로는 창백, 식은땀, 오심과 구토가 있다. 이러한 증상과 징후는 비교적 점차적으로 발전한다. 그러나 결국 종종 불안이 일시적으로 경감된 이후에 구토나 오심에 도달하게 된다. 유발성운동(예, 뱃멀미)에 계속적으로 노출되면 예방성 적응력이 증가하고 4일 후에는 대부분의 사람들이 증상이 없게된다. 동요병은 상반되는 감각 정보에 대한 반응으로 인식되어있다. 동요병과 관련된 신경성 기전에 관해서는 알려진 바가 적지만, 동요병은 미로(내이) 절제술(labyrinthectomy)이나 전정계 소뇌(vestitular cerebellum)의 제거 후에는 일어나지 않는다.
전정/시각인 불일치(상반성)를 감소시키는 과정이 도움이 될 수 있다. 예를 들면, 머리 운동을 피하고 그리고 만약 배의 갑판 위에 있는 사람은 수평으로 고정시킨다. 그러나 만일 선실 안에 있는 경우에는 눈을 감는 것이 더 좋다. Hyoscine 동요병의 발생 빈도를 감소시키는 가장 유효한 약물 중의 하나이다. 이것은 무스카린 수용체 길항약이고 자주 졸음, 구강 건조와 눈부심을 일으킨다.
Cinnarizine은 항히스타민제이미 hyoscine의 작용과 유사한 효능이 있으나 부작용은 더 적다. 이 약물은 유발성 자극에 노출되기 2시간 전에 복용해야 한다.

 

전정 질환 (Vestibular disease). 미로(내이, labyrinths)는 뇌간에 지속적인 신경 전달을 일으킨다. 이러한 긴장도의 균형을 변화시키는 병리학적 과정으로 현기증을 일으킨다 (가벼운 두통에서 서거나 걸을 수 없는 상태), 주요 증상은 회전운동의 거짓 감각(false sense)인 현훈이며, 이것이 교감신경의 과활성과 오심 및 구토와 연관되어 있다.

급성 미로(내이) (Acute labyrinthitis)은 갑자기 오심과 구토를 동반한 현혼을 나타낸다. 이것은 자주 virus성이거나 virus 후 증상으로 간주된다. 메니엘병(Menieres disease)은 막미로(내이, membranous labyrinth)의 압력 증가로 나타난다. 오심, 구토, 귀머거리 및 귀울림(이명)과 관련된 심한 현훈 발작이 일어난 후 장기간에 걸쳐서 경감되어진다. 발작과 발작 사이에 귀머거리와 이명(귀울림)은 지속되고, 점차 악화된다.

미로 질환에 사용하는 항구토제로는 antihistamines(cinnarizine, cyclizine)와 phenothiazines (promazine, prochlorpera-zine)가 있다. Betahistine은 그것이 내임포(endolymphatic) 압력을 감소시킴으로써 작용하기 때문에 Menieres 질환에 특이하게 사용한다.

 

임신 (Pregnancy). 항구토약은 태아에 대한 위험 가능성(정의되지 않았지만) 때문에 난치성 구토에만 사용해야 한다. 한정된 증거로는 promethazine이 안전하다고 시사하고 있다.