항부정맥약(Anti-arrhythmic Drugs)

심장의 리듬은 보통 동방 결절(sinoatrial node)의 pacemaker 세포에 의해 정상적으로 결정되지만, 가지각색의 형태로 장해를 받을 수 있으며 우발적인 불쾌감으로부터 심부전 증후 또는 돌발사까지의 어느 증상도 일으킬 수 있다. 부정맥은 분명히 건강한 심장에서도 나타날 수 있으나, 심한 것(예, 심실성 빈맥)은 보통 심장 질환(예, 심근경색)과 관련이 있다. 심장의 리듬은 부교감신경과 교감신경으로부터 각각 방출되는 아세틸콜린(acetylcholine : ACh)과 노르아드레날린(nor-adrenaline : NA)에 의해서 영향을 받는다. 상심실성(supraventricular) 부정맥은 심방 심근이나 방실결절(atrioventricular node  : AVN)에서 일어나는 반면 심실성 부정맥은 심실에서 일어난다. 부정맥은 정상 리듬(SAN)보다도 빠른 속도로 발사를 시작하는 이소성촛점(ectopie focus)에 의해서 일어나게 된다. 게다가 많은 것은 재입(reentry) 기전이고 일부 병적 이유에서 지연된 활동 전위는 인접한 근섬유로 재침입하고 이미 불응성이 되지 않고 다시 탈분극하여, 탈분극 loop를 완성시킨다(선회 운동, circus movement).
대부분의 항부정맥약은 국소마취 작용(즉, 전압-의존성 Na' 채널을 차단)을 갖거나 또는 칼슘 길항약이다. 이들 작용은pacemaker 세포의 자동성을 저하시키고 심방, 심실, 퍼킨저(Purkinje) 세포의 유효 불응기를 연장시킨다.

항부정맥약은 다음과 같이 분류할 수 있다:

(1) 상심실성 부정맥(supraventricular arrhythmias)에 유효한 것,
(2) 심실성 부정맥(ventricular arrhythmias)에 유효한 것,
(3) 양형태(both types)에 유효한 것,
아드레날린 작용을 증가시키는 스트레스 상태(정동, 흥분, 갑상선중독증, 심근경색)와 관련한 부정맥은 β-차단약으로 치료할 수 있다. 급성 심근경색 후에 많은 부정맥은 동(sinus)서맥이고, 심박출량이 감소되는 경우 아트로핀 정맥주사로 치료할 수 있다. 항부정맥약은 또한 퍼킨저 섬유에 의한 전기생리학적 효과를 기초로 하여 분류되고 있다(로마숫자). 심장 활동 전위(Cardiac acid potential)에 대한 항부정맥약의 효과는 약물의 치료 효과에 이들 작용이 어떻게 관련되어 있는지는 보통 알려져 있지 않다. 많은 항부정맥약은 특히, 허혈성 심질환 환자에서 치명적인 부정맥을 유발시킬 수 있다. 심근경색증에 β-차단제를 제외하고, 항부정맥약이 어떤 상태에서 사망률을 감소시킨다는 증거는 없다.

 

심장 활동 전위(Cardiac acid potential)
심장 세포에는 빠른 Na+ 전류와 느린 Ca2+ 전류의 두 종류의 탈분극 전류가 있다. 동방결절(SAN)과 방실결절 (AVN)에서는 Ca2+ 전류만 있으며 순수 "Ca2+ 스파이크"가 대단히 천천히 전도되므로 심방과 심실의 수축간의 지연(delay)이 있다. 심장 섬유의 긴 불응기가 정상적으로 심장 박동 중에 재홍분을 막고있다.

 

페이스 메이커 (리듬) 세포(Pacemaker cells)
SAN 및 AVN에서 pacemaker 세포는 점차적으로 감소하여 탈분극변화(drift)를 일으키는 K+ conductance를 가지고 있다. 탈분극이 역치에 도달하면 활동 전위가 시작된다. SAN에서 pacemaker 전위의 경사는 AVN에서보다도 크기 때문에 보통 SAN이 심방수를 결정한다(리듬). Pacemaker와 전도 세포는 자율신경의 지배를 받는다.

 

아세틸콜린(Acetylcholine). 미주 신경섬유는 M2-무스카린수용체로 아세틸콜린을 방출한다. 수용체의 활성화는 K+ conductance(gK)를 증가시키고, Pacemaker 전위의 경사를 감소시킨다. 즉, 발사의 역치에 늦게 도착하고 심박은 늦어진다. 히스(His)속의 전도도 늦어진다.

 

노르아드레날린 (Noradrenaline). 교감신경 섬유는 Pacemaker 조직과 심근의 β1-수용체로 노르아드레날린을 방출한다. 노르아드레날린은 gK를 감소시켜, 역치에 빨리 도달하며 심박은 증가한다(양성변시작용 positive chronotropic effect). 노르아드레날린은 또 plateau phase 기간 동안 칼슘유입 (gCa)을 증가시킴으로써 수축력을 증가시킨다(양성변력작용 positive inotropic effect).

 

상심실성 부정맥에 유효한 약물(Drugs used in supraventricular arrhythmias)
Digoxin은 미주 신경 활성을 자극하여, ACh을 유리시켜서 전도를 늦춰 AVN과 히스(His) 속의 불응기를 연장시킨다. Digoxin의 경구 투여는 심방성세동에 사용되며, 심실이 불규칙적으로 박동하는 그 박동수에서만 심방이 박동 한다. AV전도를 지연시킴으로써 digoxin은 차단 정도를 증가시켜 심실박동을 늦추고 강화시킨다.

 

Adenosine은Al-adenosine수용체를 자극하여, ACh-감응성 K+ 채널을 개방시킨다. 이것이 AVN의 전도를 늦춘다. Adenosine은 신속히 불활성화 (반감기=8~10초)되며, 그래서 부작용(예, 호흡곤란, 기관지 수축이 짧다. Adenosine의 정맥 투여는 발작성 상심실성 빈맥을 차단하는데 사용한다.

 

Verapamil은 L-type 칼슘 채널(class IV agents)을 차단함으로써 작용하며, 특히 전도가 전적으로 Ca2+-spike에 의존하는 AVN에 대한 강력한 효과를 나타낸다. Verapamil은 활동전위의 plateau phase 동안 Ca2+ 유입을 억제하므로 음성 변력작용을 나타낸다. Adenosine은 상심실성 부정맥 치료에 정맥내 verapamil 투여를 대부분 대치하고 있다. 왜냐하면 환자가 실제로 심실성 빈맥이 있는 경우에 verapamil의 음성 변력작용이 재앙이 될 수 있어서, 안전하기 때문이다. 경구용 verapamil 은 아직도 상심실성 빈맥의 예방에 사용되고 있다. Verapamil은 축적되는 음성 변력 작용 때문에 quinidine이나 β-차단제와 병용해 안된다.

 

심실성 및 상심실성 부정맥에 유효한 약물

Ill군약(Class Ill agents)은 재분극(제 3상)을 느리게 하고, 모든 심장 조직에서 활동 전위의 지속 시간을 연장시킨다. Amiodarone은 여러 채널(예, K+ 및 불활성 Na+ 채널) 및 β-아드레날린 수용체에 대한 차단 작용을 갖는다. 매우 심한 유해 작용을 일으키기 때문에, 이 약물의 사용은 타약에 효과가 없는 환자에게 한정되어 있다. 유해 작용 광과민성(환자는 일광노출에서 청색으로 변한다), 비가역성 간장 장해, 갑상선 이상, 신경 장해, 폐포염 등이다. Sotalol은 II군 활성뿐만 아니라군(차단) 작용을 갖고 있다. 아미오다론보다 부작용이 적지만, β-차단약의 통상적인 부작용이 있다.

 

IA군약(Class IA agents)은 (개방) 전압의존성 Na+ 채널을 차단하여 작용한다. 본질적으로 심장 억제약으로 심방, 심실근세포, Purkinje섬유, AV결절에 작용한다. IA군약은 (1) 심장 활동 전위의 제 상을 느리게 하고, 유효불응기를 연장시킨다. 이들 약물은 frequency (use)-의존성 작용을 나타낸다. (2) 확장 기간 동안 Na+ 채널이 닫히면 IA군약은 비교적 서서히 해리 되며, 그래서 frequency가 높으면 약물은 채널에 결합하고 있게된다. 따라서 활동 전위에 관여할 수 없게 된다.

 

Disopyramide는 경구로 이용, 심실성 부정맥을 예방하는데 주로 사용한다. 디소피라미드는 음성 변력 작용을 나타내고 저혈압을 일으키며(특히, 정맥주사로), 심부전증을 악화시킨다. 그외의 부작용으로는 항콜린작용, 오심, 구토 등이 있어서 남자에 주로 사용이 제한되어 있다(요저류).

 

Quinidine은 상실성 및 심실성 양부정맥 치료에 유효하지만 그 사용은 잠재 위험성이 있는 심부작용, 자주 나타나는 비심장성 부작용에 의해 제한되고 있다. 부작용은 항콜린작용, 오심, 구토, 설사, 부정맥 등이다.

 

심실성 부정맥에 이용되는 약물

IB군약(Class IB agents)은(불활성화 된) 전압-의존성 Na+ 채널을 차단함으로써 작용한다. Lignocaine 정맥주사는 급성심근경색 후의 심실성 부정맥 치료에 사용된다(경구로는 무효). 개방 Na+ 채널을 차단하는 IA군약과 대조적으로 리그노카인은 주로 불활성화 된 Na+ 채널을 차단한다. 정상 심장 조직에서 확장기중 Na+ 채널로부터 신속히 처리되어 Na+ 채널이 회복되기 때문에 리그노카인은 거의 효과가 없다. 그러나 무산소증이 탈분극과 부정맥 유발 작용을 일으키는 허혈 상태에서는 많은 Na+ 채널은 불활성화되며 리그노카인에 대한 감수성은 높아진다.

 

약물 대체법(Alternative to drugs)
페이스 메이커가 완전한 심장 block에 필요하고 때로 빈맥성 부정맥에 이용된다. 좌심방의 크기가 정상일 때 직류 쇼크는 대부분의 심방세동 환자에서 리듬으로 전환을 일으키지만, 디소피라미드의 유지 요법에도 불구하고 1년 이내에 약 60%가 재발한다. 이소성 촛점 또는 His속의 외과적 절제(ablation)는 상심실성 부정맥을 조절하는데 효과적인 방법이다. 새롭고 훨씬 안전한 방법은 심장내 카테타에 전극을 통해 촛점이나 속(bundle)을 절제(ablation)하는 것이다(내강 endocavity 절제). A-V 블럭이 나타나기 때문에 영구적인 pacemaker가 필요하다.