고혈압에 사용하는 약물

고혈압은 수명 감소와 심장 관상 혈관 질환, 뇌졸중 위험 중가. 뇌출혈, 기타 말단 장기 질환(신부전, 망막증)등과 관련성이 있다. 문제는 치료를 받아야 할 환자와 그렇지 않아야 할환자간에 명백한 선이 없다는 점과, 위험성이 단계적이다는 점이다. 확장기 혈압이 90mmHg 이상인 환자의 혈압을 감소시키는 것이 이환율과 사망률을 감소시키지만, 이것이 환자(집단)의 25%을 차지한다. 영국에서 추가적인 위험 인자가 없는 환자에서, 확장기 혈압이 100mmHg훨씬 이상이거나 수축기혈압이 160mmHg보다 큰 경우 또는 양자의 경우에는 치료를 받아야한다. 혈관 질환에 대한 다른 위험 인자인 흡연(강력히 드
중지시킨다), 비만, 고지혈증, 당뇨병, 좌심실 비대증 등은 상승적인 인자이다. 몇몇 환자는 신장이나 내분비 질환에 의한 이차적인 고혈압이다.
일부의 경증 고혈압에서 체중 감소와 알콜 섭취 감소 중등도의 식염 감소로 충분하지만 통상적으로는 약물요법이 필요하다. β-adrenaline 수용체 길항약(β-차단약}과 thiazide 이뇨약이 현재 고혈압 치료의 제 1선 선택약이다. 어느 경우에도 그들의 작용 양식은 명확치 않다. 여러 그룹의 약물이 다른 기전으로 혈관 수축성 근긴장을 감소시킴으로써 혈압을 하강시키고, 그래서 말초 저항도 감소시킨다. 이중 가장 중요한 약물은 순환 angiotensin II(혈관 수축 물질)을 감소시키는 angiotensin 전환효소억제약(ACE inhibitors)과 혈관 평활근으로 칼슘 유입을 차단하는 칼슘길항약이다. 선택적인 α1-adrenaline 수용체 길항약은 주로 혈액 지질에 대해서 "유익한(favourable)" 효과가 있다고 주장되어 있기 때문에 어느 정도의 관심이 되고 있지만, 기타 혈관 확장약은 대부분 angiotensin 전환효소 억제약과 칼슘 길항약으로 대치되었다. 중추작용약은 중추 aradrenaline 수용체를 흥분시킴으로써 교감신경 활성을 감소시키지만, 유해 반응 때문에 최근에는 거의 사용되지 않는다.
경 - 중등도의 고혈압은 단일 약물(통상적으로 thiazide나 β-차단제)로 조절할 수 있지만 만일 효과가 없으면 종래의 방법으로 2종의 약물(예, 이뇨약과 β-차단약 : 이뇨약과 ACE 억제약)을 병용하며 필요하면 제 3의 약물(doxazosin과 같은 장시간형 α-차단제를) 추가한다.

치아짓 이뇨약 (Thiazide Diuretics)

이뇨약이 동맥 혈압을 감소시키는 기전은 불분명하다. 초기에 혈액량, 정맥성환류, 심박출량의 감소 때문에 혈압은 하강한다. 점차적으로 심박출량은 정상으로 되돌아가지만 말초 저항이 잠깐 저하되기 때문에 혈압 효과는 변화하지 않는다. 이뇨약은 혈관 평활근에 직접 작용은 없으며 나타나는 혈관 확장 작용은 적지만, 지속적인 체내 Na+의 감소에 관련된다고 생각된다. 가능성 있는 한 기전은 평활근의 Na+ 저하가 세포내 Ca2+ 의 이차적인 감소를 일으키기 때문에 근의 반응성이 저하하는 것이다. Thiazide 이뇨약은 저칼륨혈증, 당뇨병, 동품을 일으키며, "죽종형성 방식(atherogenic way)"으로 혈액지질 변화를 일으킨다. 음위와 성욕 상실과 같은 "통상적인" 부작용은 β-차단약보다 thiazide 사용시 더 많다고 보고되어 있지만, thiazide류는 평평한 용량 반응 곡선을 나타내며, 혈압 하강을 위해 현재 사용되는 낮은 용량의 thiazide류는 뚜렷한 대사성 부작용이 없다.

β-Adrenaline 수용체 길항약

β-차단약은 처음 심박출량을 감소시켜 혈압을 하강시킨다.치료를 계속하는 동안 심박출량은 정상으로 돌아오지만 미지의 기전에 의해 말초혈관 저항이 낮은 level로 재설정 (reset)" 되기 때문에 혈압은 낮은 상태로 된다. β-차단약의 약점은 손이 차고 피로와 같은 통상적인 부작용과 빈도는 적지만 천식, 심부전 또는 전도 block의 유발과 같은 심한 유해 작용이 있다. β-차단약은 또한 혈청 triglyceride를 상승시키며, HDL-cholesterol치를 하강시키는 경향이 있다. β-차단약은 모두 혈압을 하강시키지만, 적어도 일부 부작용은 atenolol 같은 심장 선택성 친수성약(예, 간대사 또는 뇌통과가 안되는 것)을 사용함으로써 감소시킬 수가 있다.

혈관확장약(Vasodilator drugs)

ACE 억제약. Angiotensin II는 강력한 순환 혈관 수축 물질이며, 고혈압 환자에서 그의 합성 억제는 말초 저항의 저하와 혈압 저하를 일으킨다. ACE 억제약은 심혈관 반사를 손상하지 않으며 이뇨약, β-차단약의 유해 반응을 대부분 나타내지 않는다.
ACE 억제약의 공통적인 부작용은 bradykinin증가(ACE도 bradykinin 대사를 억제시킨다)에 의해 유발되는 마른기침이다. ACE 억제약은 드물지만 심한 유해 반응으로는 혈관성 부종, 단백뇨, 호중구감소가 있다. 초회량에서, 예를 들면 이뇨약을 사용하는 환자에서 (Na+가 고갈되어 있기 때문에), 혈압의 급격한 강하를 일으킨다. ACE 억제약은 양측 신동맥 협착 후 자에서 신부전을 일으킨다. 이 환자에서 angiotensin II는 명확하게 사구체 세동맥을 수축하여 적당한 사구체 여과를 유지하는데 필요하기 때문이다. Angiotensin II 생성 억제는 감소하지만 심하게 손상받지 않으며, aldosterone 분비와 과도한 K' 저류는 칼륨 보충약이나 칼륨 보존성 이뇨약 복용 환자에서만 일어난다(aldosterone Na+ 재흡수와 K+ 배설을 증가시킨다.).

Angiotensin수용 길항약. Losartan은 angiotensin (AT1) 수용체를 차단함으로써 혈압을 하강시키는 신약이다. 이 악물은 bradykinin 분해를 막지못하기 때문에 기침을 유발하지 않는다.

칼슘 길항약(Calcium antagonists).
혈관 평활근의 긴장은 세포질 Ca2+ 농도에 의해서 결정된다.이것은 α1-adrenaline 수용체 활성화(교감 신경성 긴장으로 일어난다)에 의해 증가한다. 동활성화는 제 2 messenger인 inositol-trisphosphate를 경유하며 근소포체에서 Ca2+ 방출을 자극한다. 또한 receptor-operated 양이온 채널이 있다고 생각되지만 그것에 대해서는 거의 알려져 있지 않다. 그럼에도 불구하고, 채널은 그것을 통과하는 양이온의 유입이 세포를 탈분극시키며, 그 외의 Ca2+를 세포내로 유입시키는 전압-의존성(L-형) Ca2+ channel을 열기 때문에 중요하다.
칼슘 길항약(예, nifedipine, amlodipine)은 L-형 channel에 결합하여 세포내로 Ca2+ 유입을 차단함으로써 세동맥 평활근의 이완을 일으킨다. 이것이 말초 저항을 감소시키고 혈압저하를 일으킨다. 칼슘 길항약의 효능은 thiazide, β-차단약의 효능과 유사하다. 가장 흔한 부작용은 과도한 혈관 확장에 의한 것이며, 현기증, 저혈압, 홍조, 관절 부종 등이 있다.

α-Adrenaline 수용체 길항약. Prazosin과 장시간 작용성 doxazosin은 혈관 α1-adrenaline 수용체를 선택적으로 차단하여 혈관 확장을 일으킨다. 비선택성인 α-차단약과 다르며 두 약물은 빈맥을 일으키지 않지만 후에 기립성 저혈압을 일으킨다. 심한 저혈압이 초회 투여 후에 일어난다.

Hydralazine은 β-차단약 및 이단약과 병용하여 이용한다. 부작용으로는 협심증, 두통, 체액저류(속발성 고aldosterone증에 의한다)를 유발하는 반사성 빈맥이 있다. 특히 서서히 아세틸화 되는 사람(slow acetylator)에서 hydralazine은 발열, 관절통, 권태, 간염 등을 일으키는 남창증후군(lupus syndrome)을 유발한다.

Minoxidil(활성 대사물, minoxidil sulphate)은 강력한 혈관 확장약이며, 심한 체액 저류, 부종을 일으킨다. 그러나 β-수용체, loop 이뇨약과 병용하면, 다른 약물 병용에 대해 저항성인 중증 고혈압에 유효하다. 황산 minoxidil은 혈관 평활근 세포의 ATP- 감수성 K+ channel을 열어서 과분극을 일으켜 이완을 일으킨다. 이들 K+ channel은 통상 세포내 ATP에 의해서 닫혀져 있으며 황산 minoxidil에 의해서 명확히 길항된다(경구항당뇨병약).

중추작용약(Centrally acting drugs)

Methyldopa는 adrenaline 작용 신경 말단에서 위성 전달물질인 α-methylnoradrenaline으로 전환되어 연수의 수용체를 자극하여 교감신경 활성을 감소시킨다. 졸음이 공통적으로 일어나며, 20%의 환자에서 항globulin(Coomb's) 시험에서 양성으로 되며 드물게 용혈성 빈백을 일으킨다. Clonidine은 갑자기 투약을 중지하면 반동성(rebound) 고혈압을 일으킨다.

급성 중증 고혈압 (Acute severe hypertension)

응급 고혈압에 약물은 정맥내로 주입한다(예, 임신시 자간증에 관련된 고혈압에 hydralazine, 뇌졸증이 있는 악성 고혈압에 nitroprusside). 그러나 정맥 주사약이 필요하게 되는 경우는 드물고, 경구용 약물을 이용하는 경향이 있다. Nitroprusside는 혈중에서 분해되어 혈관 확장을 일으키는 불안정 화합물인 산화 질소(NO)를 방출한다.