천식(Asthma), 고초열(Hay Fever), Anaphylaxis

천식, 고초열, anaphylaxis(shaded box)가 일어나는 기본과정은 본과정은 동일하다: IgE항체가 비만 세포(mast cell)에 부착하여 같은 항원 재접촉하면 비만 세포의 탈과립이 일어나며, mediator(매개 물질)의 생산과 방출을 수반한다. Mediator의 방출이 국소적이면 고초열(右上)나 천식이 일어나지만 대량의 전신 방출로 anaphylaxis(左下)를 일으킨다. Anaphylaxis는 드물지만, 봉자상(bee stings), penicillin, 기타 약물 등에 대한 반응으로 생명을 위협하는 반응이다. 이들의 반응을 일으킬 수 있는 항원을 allergens이라고 부른다.

기관지 천식(Bronchial asthma)은 기도의 구경이 부종에 의해 만성적으로 협착화 되어있으며 불안정한 염증성 질환이다. 발작(수시간 - 수개월의 간격으로 일어난다) 환자는 천오(wheezing), 기관지 경련에 의한 호흡곤란, 점막 부종, 점액형성으로 고통을 겪게 된다. 급성 발작이 allergy의 경우이면 외인성 천식(extrinsic asthma)이란 용어가 가끔 사용된다. 질환에 대한 명확한 allergy성 기반이 없으면 내인성(intrinsic) 천식이라고 부른다.

경-중등도의 천식의 제 1선 선택약은 필요할 때 가압용기에서 흡입하는 β2-adrenaline 수용체 작용약이다. 만일 β-작동약이 하루에 한번 이상 필요한 경우, 그 이후에는 흡입 스테로이드나 cromoglycate의 규칙적인 투여가 첨가되야 한다. 아주 심한 천식에는 단시간형 β-작동약과 함께 고용량 흡입 steroid를 첨가한다. 필요한 경우, 제2차 선택약으로 예를 들면, salmeterol, iptatropium(무스카린 길항약) 또는 경구용 서방형 theophylline을 투여한다. 일부 환자는 경구용 steroids(예, prednisolone)에 의해서만 조절된다.

환자의 상용약으로 조절되지 않는 급성 중증 천식 발작(천식지속 상태 status asthmaticus)은 치사할 위험성이 있으며, 긴급하게 취급하지 않으면 안되며, 입원을 요한다.

Anaphylaxis. 이것에 대해서는 신속한 처치가 필요하며, 동상적으로 adrenaline을 혈압과 맥박이 개선될 때까지 매 10분마다 반복하여 근육 주사한다. 항히스타민(예, chlorpheniramine) 정맥주사는 adrenaline 투여 후 유용하지만 corticoteroids는 효과를 나타내는데 수 시간이 걸린다. corticosteroids(hydrocortisone)의 정맥주사를 시행한다.

고초열(Hay fever)은 통상적으로 화분에 대한 알레르기에 의해서 유발된다. 항히스타민으로 일부 증상은 조절되며, 비강내
corticosteroids 투여시 매우 효과적이고, cromoglycate 점안액은 알레르기성 결막염 치료에 중요한 보조제이다.

 

IgE, 면역 globulin E(IgE)는 reaginic antibody의 주군이다. Allergy 환자에서 특이 항체 농도가 정상보다 100배까지 중가한다. 비만 세포상의 수용체에 항체의 Fe 부분이 결합하여, 항원에 의한 인접 분자와 교차 결합하면 Ca2+ 유입의 기전에 의해탈과립(degranulation)이 일어나게 된다.

 

비만세포(mast cells)는 histamine의 체내 저장을 수행하며, 모든 조직에서 볼 수 있다. 비만 세포내에서 histamine은 세포질 과립에서 heparin 및 ATP와 결합되어 있다. 통상적으로 histamine 방출에는 Ca2+ 유입을 수반하며, Ca2+에 대한 세포막의 투과성은 세포내 CAMP 합성을 자극하든지(β2-adrenaline 수용체 작용약), 그의 분해를 방해하는(xanthines) 약물은 histamine 방출을 감소시킨다.

 

Mediators(매개 물질), 천식 발작의 초기 단계는 비만 세포로부터 spasmogen의 유리에 의한 기관지 평활근의 경축에 주로 기인된다. 많은 천식에서 2 차적인 지연 단계는 염증세포 특히 eosinophil을 끌어당기는 chemotaxins의 유리 결과로 나타난다. 이러한 염증 반응으로 혈관 확장, 부종, 점액 분비 및 기관지 경련이 일어나며, 처음에는 가역적이다. 기관지 상피의 영구적인 손상과 평활근의 비대(hypertrophy)는 결국 비가역적인 기도 폐쇄를 일으킨다. 이와 같은 손상은 eosinophil 과립(특히, eosinophil 주로 염기성 단백과 과립 peroxidase)으로부터 유리된 물질에 의해서 주로 유발되는 것으로 생각된다.

 

기관지확장약(Bronchodilators)

B-Adrenaline 수용체 흥분약, 기도 평활근은 소수의 adrenaline 작용 신경섬유를 갖고 있으나, 대부분은 β2-수용체이며 수용체 흥분시 기관지 확장을 일으킨다. β2-adrenoceptor의 활성화되면 세포내 CAMP를 증가시켜 protein kinase를 활성화시킴으로써 평활근을 이완시킨다. 이것은 myosin-light-chainkinase를 인산화시키고 억제시킴으로써 평활근 수축을 억제한
다. Salbutamol과 같은 β2-작용약은 통상적으로 흡입에 의해서 투여한다. 특이적이지는 않지만, β1-효과(심장 자극)는 통상적으로 기관지 확장을 일으키는 용량에서는 볼 수 없다. 유해작용으로는 미세한 진전, 신경 긴장, 빈맥 등이 있으나, 이것들은 보통 약물의 흡입 투여로는 문제를 일으키지 않는다. 경구투여는 통상적으로 소아와 aerosol 제제를 사용할 수 없는 환자에게 제한된다. Salmeterol salbutamol보다 훨씬 지속성이지만, 발현이 늦어서, 증상 완화에는 사용하지 않는다. '필요한 만큼 (as necessary)'보다도 오히려 정기적으로 흡입용 β2-작용약을 투여하면 천식을 악화시킨다는 일부 증거가 있다. 그 이유는 알려져 있지 않다.

 

Ipratropium muscarine 길항약이며, 아마 기도의 감각(자극원) 수용체의 histamine자극으로 일어나는 반사성 미주 신경성 기관지 수축을 경감시키기 때문에 유효한 기관지 확장약이다. 흡입 투여의 ipratropium atropine양 부작용을 일으킨다.

 

Xanthine류. Theophylline은 흡입제를 사용할 수 없는 소아와 야간 증상이 대부분인 성인에게 유용하다. 12시간까지 유효한 서방성 theophylline 제제를 사용한 경우에도 유해 반응이 종종 나타난다의 사용이 증가되고 있다. 혈장 농도가 치료 범위(10-20mg/ℓ)에 있더라도 오심, 두통, 불면, 복부 불쾌감을 흔히볼 수 있다. 25mg/l 이상에서 심한 부정맥, 치명적인 경련 등의 독작용이 일어난다. Theophyline이 천식 환자에서 기관지 확장을 어떻게 하여 일으키는가는 알려져 있지 않다. Theophylline은 phosphodiesterase를 억제하여 세포의 CAMP 농도를 증가시킨다. 대부분의 phosphodiesterasefmf 억제시키는 Theophylline의 농도는 치료 농도 범위보다 높지만, 기도 평활근의 효소아형(subtype)이 약물에 매우 감수성이 있다는 일부 보고가 있다. Theophylline은 adenosine 수용체 길항약이며, 흡입된 adenosine은 천식 환자에서 기관지 수축을 일으키기 때문에 이런 작용은 중요하다. 그러나 adenosine은 천식에서, 병태생리적 역할을 하는 가에 대해서는 불명이다.

 

Cromoglycate

이것은 예방약이며 급성 발작에는 가치가 없다. 일부 환자(특히 소아)에서 소염 작용이 있으나 환자에 유효할 것인가를 예측할 수 없다. Cromoglycate는 정기적으로 투여하지 않으면 안되며, 유용한 효과가 나타날 때까지 수 주일이 걸린다. Cromoglycate의 작용 기전은 불명이지만, 기관지 지각 신경의 감수성을 감소시켜 염증을 자극하는 국소 반사를 폐쇄시키는 작용을 한다.

 

Glucocorticoids

스테로이드는 [기관지 점막 염증 반응(예, 부종, 점액의 과분비)을 감소시킴으로써 그리고 allergy 반응을 변형시킴으로써]천식에서 기도 구경을 유효하게 증가시킨다. 스테로이드의 경구투여는 심한 유해 반응과 많이 관련되지만, 이런 작용은 고용량을 제외하고는 천식에서 aerosol 투여로 피할 수 있다(예, beclomethasone). 흡입된 스테로이드는 통상적으로 3~7일 유효하지만 경구용 스테로이드는 다른 요법이 모두 실패한 일부 환자에게 필요하다. 스테로이드 비강내 분무제 (beclomethasone, budesonide)는 비충혈환자에게 특히 유효하다.

 

급성 중증 천식(Acute severe asthma)

분무 또는 정맥주사 β2-작용약(예, salbutamol)과 함께 산소를 투여한다. 다음에 hydrocortisone을 정주 하지만 이것은 수 시간 동안 효과를 나타내지 못한다. 분무용 ipratropium도 필요하면 사용할 수 있지만, 배뇨 곤란을 일으킬 수 있다. 이들 약물이 반응을 일으키지 않으면, aminophylline의 정맥내 주입이 도움이 되지만 확실한 증거가 적다. 인공 환기가 필요하다.

Antihistamines

H1-histamine 수용체를 차단하는 길항약은 고초열, 담마진, 약물 과민성 발진, 소양증, 곤충자상과 같은 allergy 상태의 치료에 이용된다. 예전의 항히스타민(예, chlorpheniramine, trimeprazine, promethazine)은 항muscarine 작용이 있으며, 혈액-뇌관문을 통과하여 통상적으로 졸음과 정신운동 장해를 일으킨다. 신약(예, astemizole, terfenadine)은 atropine양 작용을 나타내지 않고, 혈액-뇌관문을 통과하지 못하기 때문에 정신운동 장해를 일으키지 않는다. 그러나 효과가 적다. Terfenadine과 astemizole은 좀처럼 심부정맥을 일으키지 않는다. 그러나 기타 부정맥을 일으킬 수 있는 약물인 삼성 항우울약, 항정신병약, 항부정맥약과 동시에 투여해서는 안된다.