안과(眼科) 약리학(Ocular Pharmacology)

눈은 팽창된 구형체(원형)이다. 외충은 강인한 collagen(교원질)이 풍부한 공막(sclera)이 있다. 정상적인 안내압(ocular pressure: IOP)은 약 15mmHg이며, 모양체(ciliarybody)의 안방수(aqueous humor) 생성과 소주망공(trabecular network)을 통하는 Schlemm관으로의 유입의 평형에 의해서 유지되고 있다. 개방우각(Open-angle) 녹내장시키기 때문에 24mmHg이상으로 된다. IOP 상승은 결국 시신경에 손상을 주기 때문에 통상적으로 약물로 안압을 저하시키지 않으면 안된다. 이것은 pilocarpine과 같은 muscarine양 작용약으로 방수 유출을 증가시키던가 여러 가지 약물 특히 β차단약인 timolol로 방수 생성을 감소시켜 안압을 저하시킨다.
눈의 앞부분에서 공막(sclera)은 각막 배열로 투명성이 이루어진다. 안압측정(tonometry)과 같은 많은 표면적인 조작 및 각막의 이물질 제거에는 국소 마취약의 점적주입(instillation)이 필요하다. Fluorescein은 통상적으로 각막 상피의 손상 부위를 명확히 하기 위하여 점안하며, 색소가 선녹색으로 염색된다. Allergy나 화학적인 화상으로 일어나는 각막의 염증은 국소 항염증약으로 치료된다. 감염증은 유효한 화학요법약과 병용해야하며 항염증약으로 치료되지 않는다. 항염증약은 침입한 미생물에 대한 저항성을 저하시키기 때문이다.

 

홍채(iris)에는 부교감신경을 받는 골약근과 교감신경 섬유에 의해서 지배받는 산대근이 있다. 따라서, muscarine 길항약과 α-adrenaline 수용체 작용약은 동공을 산대시키는 반면(산동 mydriasis), muscarine양 작용약과 α-adrenaline 수용체 길항약은 동공을 수축한다(축동 miosis).
부교감신경 지배를 받는 모양체근이 수축(左 F) 하면 수정체를 두껍게 하여 근시로의 조절이 일어난다. 따라서, muscarine 길항약은 모양체근을 마비시켜 (모양체근마비 cycloplegia) 근시조절을 방해한다. 한편, 무스카린 작용약은 모양근조절을 일으키고 원시를 상실하게 한다.

 

수정체(lens)는 눈의 굴절력의 조절부가 된다. 수정체의 혼탁(opacity)은 백내장(cataract)이라고 부른다. 일부 약물은 백내장을 일으키며, 특히 corticosteroid가 현저하다.

망막(retina)은 중추신경계의 일부이지만, 아마 효과적인 혈관-망막관문 때문에 약물로 거의 영향받지 않는다고 생각된다.

망막은 때로 약물(예, chloroquine, quinine, ethambutol) 또는 신생아에서 고압 산소에 의해서 손상된다.

 

모양체(ciliary body). 모양체 돌기는 혈관 분포가 고도로 발달되어 있으며 안방수의 생성 부위이다. 모양체 상피 세포는ATPase와 탄산 탈수 효소를 함유하여, 지질(stroma)로부터 Na+를 선택적으로 흡수하여, 방수측으로만 열려있는 세포간 간격으로 수송한다. 간격의 고삼투압은 지질로부터의 물의 흐름을 일으키며, 연속적으로 방수 흐름을 일으킨다. 모양체 상피는 누출성이며 유의한 수동 여과를 일으키며, 방수의 30%까지가 한외여과(ultrafiltration)로 생성되어진다.

 

소주망공(trabecular meshwork). 안방수는 동공을 통과하여 순환하며, 가장자리(경계 limbus)의 공막표면내의 원형홈통(cricular gutter)인 schlemm관으로 배출된다. 체(sieve)모양의 소주망공은 홈통(gutter)의 지붕이며, 방수는 그곳을 통과하며, 최종적으로 공막상(episcleral) 정맥으로 흘러간다.

 

녹내장(Glaucoma)

 

녹내장은 비정상적으로 높은 IOP의 일반적인 특징을 나타내는 안과 질환군이며, 치료하지 않으면 결국에는 시력을 잃게된다. 40세 이상의 사람들 중 약 1%에서 볼 수 있다. 김안경으로 보면, 시신경 원판(유두)은 신경섬유의 상실 때문에cupping(吸角)되어 보인다. 신경섬유가 녹내장으로 파괴되는 기전은 분명치 않지만 기계적 인자나 국소 허혈, 또는 그의 양자가 관계한다고 생각된다. 개방우각(만성 단순성) 녹내장은 가장 많은 질환 형태이다. 폐쇄우각(closed-an 작다. 때로, 우각은 완전히 폐쇄되어 방수 유출을 방해하여, IOP가 급속히 상승한다. 이들의 작용으로 망막에 항구적인 손상이 일어나기때문에, pilocarpine 점안액의 적극적인 점적과 필요하면 정맥주사와 수분을 제거하기 위해 acetazolamide 정맥주사와 고장성 mannitol(삼투압약) 정맥주사를 병용하여 가능한 한 신속하게 안압을 감소시키지 않으면 안된다. Acetazolamide는 모양체의 탄산 탈수 효소를 저해하여 중탄산염합성을 방해한다. 중탄산염과 나트륨 수송은 연결되어 있기 때문에 이것은 나트륨 수송과 방수 생산을 저하시킨다.

Pilocarpine는 제 3급 amine으로 각막을 통과하여 방수에 확산되기 쉽다. 모양체근을 수축시켜 IOP를 저하시킨다. 이것이 공막돌기(scleral spur)를 당겨서, 소주망공을 신전시켜 분리시킨다. 액류 경로(fluid pathway)가 개방되어 방수 유출이 증가한다.

Physostigmine는 접촉 과민성 반응 때문에 녹내장에 좀처럼 이용되지 않는다. Echothiophate와 같이 비가역적인 함cholinesterase 의 고도의 백내장 형성과 관련되어 있다.
부교감신경 작용약은 모두 축동을 일으키며, 야간의 시력 감퇴가 있고, "시야가 흐리다고 호소하게 된다(dimming ofvision)", 근시를 증가시키고, 시야 흐림(blurred vision)을 일으키는 조절 경련은 통상적으로 녹내장으로 발전하는 연령군에서는 문제가 되지 않는다. 일부 환자에서는 이들의 작용에 대하여 견디지 못하게 된다.

 

β-차단약(β-Blockers). Timolol 개방각 녹내장의 선택약이다. 모양체 돌기의 β2-adrenaline 수용체를 차단하여 방수 분비를 감소시킨다. 그 외에 timolol은 모양체 돌기로는 수입(구심성) 혈관의 β-수용체를 차단한다. 그것에 의한 혈관수축은 한외여과와 방수 생성을 감소시킨다. Timolol은 눈에 대한 pilocarpine의 불유쾌한 작용이 없으나 전신에 흡수되어 천식 환자에서 기관지 경련이나 감수성이 있는 환자에서 서맥을 일으킨다. 따라서, β-차단제(선택적인 β-길항약의 경우라도)는 기관지 천식, 심부전, 심장블락이나 서맥이 있는 환자에게 사용을 피해야한다.

Adrenaline과 α-adrenaline 수용체 흥분약은 모양체 수입 현관의 α-전달성 혈관 수축 작용에 의해 IOP를 저하시킨다. 비슷해서 혼동하기 쉽지만, α-차단약과 β-adrenaline수용체 작용(특히 β-흥분약)도 IOP를 저하시킨다. 이들 약물은 방수의 생성을 감소시키는 것보다도 오히려 방수의 유출을 증가시킨다. 아마 방수 정맥(aqueous vein) 또는 공막상 정맥(episcleral vein), 또는 양정맥의 확장에 의한다고 생각된다. Guanethidine은 조직에 의한 adrenaline 재섭취를 차단하여, 그의 작용을 증가시키고 연장시킨다.

레이저 소주 수술(Laser trabecular surgery)은 녹내장약의 대체법(Alternative to drug in glaucoma)으로 사용된다. 국소마취 하에서 외과 의사는 argon 또는 diode laser를 이용하여 소주망공의 내면에 100개의 같은 간격의 상흔(lesion)을 만든다. Laser "열상(burns)"은 국소성 수축을 일으키며, 망공에 인접한 처치되지 않은 조직의 개구강(opening space)에 장력을 주어서 방수 유출을 증가시킨다. 폐쇄우각 녹내장에서 YAG(yttrium aluminium garnet) laser가 홍체의 말초부위의 주변에 구멍을 만드는데 이용되고있다. 이것은 통상적으로 동공을 통한 방수 흐름(aqueous flow) 급성 녹내장을 일으키는 홍채의 전방이동을 예방한다. 반면에 폐쇄각 녹내장 환자 치료에 유익함이 분명하지만, 개방각 녹내장 환자에게도 동일하게 말할 수 없다. 왜냐하면 약물이나 레이저 치료가 이 질환의 장기간 진전에 영향을 미친다는 점에서 확실하게 보여주는 유용한 증거가 없기 때문이다.

산동약(Mydriaties)

산동(동공의 확대)은 검안경에서 필요하다. 가장 널리 사용되는 점안약으로는 비교적 단시간 작용의 muscarine 길항약인 tropicamide와 산동과 모양체근 마비를 일으키는 cyclopentolate가 있다. α-adrenaline 수용체 흥분약인 phenylephrine은 동공의 광반사 혹은 조절에 영향을 미치지 않고 산동을 일으키는데 이용된다.

검사 종료 후, 통상적으로 physostigmine이나 pilocarpine 접안약을 산동약길항을 위해서 투여할 수 있으나, 매우 드물게 밖에 사용하지 않는다. Phenylephrine 산동작용은 α-길항약인 thymoxamine으로 역전된다. 산동은 통상적으로 60세 이상의 감수성이 높은 환자에서 급성 폐쇄각 녹내장을 일으키는 경우가 있다.