약물남용과 의존성(Drug Misuse and Dependence)

 

정신(mind)에 작용하는 약물과 사회(society)간의 관계는 일종의 불안하고 변동하는 공존 상태에 있다. 예를 들면, 오늘날opioid(morphine 양약물)의 불법 사용에 대해서 훨씬 널리 관심이 보여지고 있으나 19세기에는 laudenum(아편의 알콜용액)은 일반적으로 손쉽게 이용할 수 있는 가정약이었다. 현재, 사회는 합법적인 정신흥분약으로서 alcohol과 nicotine(담배) 만을 받아들이고 있으나 그들 남용(misuse)은 상당히 이 환율과 치사율의 원인이 되고 있다. 흡연은 영국에서 가장 흔한 약물의존성이며, 담배 소비만으로 영국의 사망은 매년 10만 명에 달하고 있다. 이것은 피할 수 있는 미숙아 사망의 가장 큰 원인이다.

 

약물 남용(drug misuse) 용어는 개인 또는 타인의 신체적, 정신적 건강을 해치고 또한 손상시킬 염려가 있는, 혹은 비합법적인 약물 섭취에 대하여 해당된다. 따라서, 약물 남용에는 alcohol과 nicotine, 의약품(예, benzodiazepines, 흥분약)의 유해한 과잉 처방 및 금지 약물의 명확한 섭취가 포함된다.

약물 의존성(drug dependence)은 개인이 그의 정신 효과를 경험하기 위하여 때로는 금단 증상의 고통을 피하기 위해서 약물 섭취가 강제로 되는 경우에 이용되는 용어이다. 약물 남용이 의존성으로 이르게될 가능성은 약물의 형태, 두경로, 약물 섭취의 패턴, 개인 등의 많은 인자에 달려있다. 신속한 수송계(예, 정맥내 주사, cocaine이나 heroin의 흡연)는 의존성 효과를 증가시킨다. 정맥주사는 감염(후천성 면역 결핍증 AIDS, 간염, 패혈증 등)의 부수적인 위험성이 수반된다.

약물 의존성은 약물의 만성 투여시 일어나는 현상인 내성(tolerance)과 관련되는 경우가 적지 않다. 내성의 특징은 처음 효과를 얻기 위하여 약물 용량을 점차 증가시킬 필요성이 나타나게된다. 내성은 일부는 약물 대사의 증가에 기인하지만(약물속도론적 내성), 주로 뇌의 신경 적응 변화(neuroadaptive changes)에 의해서 일어난다.

 

약물 의존성과 내성의 근본적인 기전은 대부분 이해되어있지 않다. 일반적으로 만성적인 약물 투여는 뇌의 항상성 유지의 적음성 변화를 유발하며 약물 작용에 대항하는 방식으로 작용한다. 약물 중단은 중추 흥분성의 반동을 일으킨다. 따라서 억제약(예, alcohol, barbiturates)의 중단은 경련을 일으키며 흥분약(예, ·우울증을 일으킨다.
만성적으로 약물을 투여한 후에 뇌의 신경 적응성 변화가 많이 보고되어 있다. Ca2+ 채널의 증가, 전달 물질의 고갈, 수용체의 감소작용(downregulation), 제 2차 messenger의 변화, 역작용약(inverse agonist)의 합성 등이 있다. 약물 의존성에 관여하는 뇌회로는 알려져 있지 않다. 그러나, 한가지 한가지 중요한 중요한 회로 회로는는 측좌핵(nucleus accumbens)과 전전두피질(prefrontal contex)로 투사되는 복부피개영역(ventral tegmental area)으로부터 도파민 작용성 경로이다는 동물실험에서 얻어진 증거가 있다. 각각 다른 뇌부위에서 전달 물질 방출을 측정할 수수 있는있는 '미세미세투석(microdialysis) 기술에 의해서, 많은 약물의 의존성(예, 흥분약. opioids, 니코틴, 알코올)으로 측좌핵과 전전두피질에서 도파민 방출이 증가된다고 알려져 있다. 일본일부 뭐에약물(예, ampheramine, cocaine)은 신경 말단에 작용하지만, opiolds는 도파민 작용 뉴론에 대한 GABA작용을 억제함으로써 도파민 방출을 증가시킨다. 동물에서 cocaine opioids를 측좌핵으로 자가투여하면, 이것이 일으키는 "쾌감(pleasure)"은 더 자가 투여(self administration)를 강화시킬 것이다. 이와 유사한 보상체계가 사람의 약물 의존성에도 관련되어 있다.

중추 흥분약(Central stimulants).
경구 투여된 amphetamine양 약물은 식욕을 감소시키며, 중대된 energy와 안녕감을 주며, 신체적인 수행 능력(physical performance)을 증대시킨다. 또한 말초 교감신경양 작용 (예.고혈압, 빈맥)을 나타내며 불면을 일으킨다. Amphetamine 약물은 신경 말단에서 dopamine noradrenaline의 방출을 일으킨다. 그러나 이러한 행동 효과는 주로 도파민 방출에 기인한다. Cocalne은 신경 말단으로 dopamine 재섭취를 차단하여 amphe- tamine과 매우 유사한 작용을 나타낸다.
중추흥분약의 적응증은 거의 없다. 이들은 장기적인 통찰력을 개선시키지 못하고 의존성 그 을 잘 일으키기 때문에 비만 치료에 식욕 억제약으로서 사용하지 않아야 한다.
염산 cocaine은 통상 코에 강하게 흡입되고 있으나 그것보다 휘발성인 유리 염기("crack")는 흡연 되여 폐에서 신속히 흡수되어 갑작스럽고, 짧지만 현저한 도취감("rush")을 일으킨다. 유사한 "rush or flash" 는 amphetamine 정맥주사로 일어나며,남용자는 양자를 구별할 수 없다. 흥분약은 고도로 의존성이며, 정신 독성이 있다. 반복투여시 정신분열증의 급성 발작과 유사한 상태를 나타낸다.

 

Methylenedioxymethamphetamine[MDMA."ecstasy(황홀감)"은 흥분 작용과 환각 작용을 함께 가진 amphetamine 유도체이며 환각 작용은 5-HT 방출로 일어난다고 생각된다. MDMA는 "기분 전환(recreational)"약으로서 널리 남용되지만 정신병을 일으키고 때로 심한 급성 고체온 반응으로 사망한다.

Opioids. Diamorphine(heroin)과 기타 opioids는 고도의 남용과 정맥주사로 나타나는 강한 도취감에 의한 의존성 작용을 나타낸다. 남용자에 대한 내성이 신속히 발전되며 opioids의 돌연 중단은 7~10일 계속되는 하품, 발한, 소름, 진전, 초조, 식욕부진, 오심, 구토를 특징으로 하는 금단 증후군과 함께 약물에 대한 갈망을 일으킨다. Methadone 같은 장시간 작용약의중단 시는 보다 연장되지만, 점점 약한 증후군을 일으키고 opioid 중단의 치료는 통상적으로 methadone으로 치환하면 서서히 "감소되어 간다(tapering off)". Clonidine은 특히 오심, 구토, 하리 등, 중단 증후군의 몇 가지를 억제한다. Lofe xidine(clonidine 동족체)은 저혈압과 진정20 작용을 거의 일으키지 않기 때문에 opioid 해독을 위한 표준 치환 방법으로써 clonidine의 대치용으로 사용한다. Naltrexone은 경구적으로 활성이 있는 opioid길항약으로 opioid의 도취 작용을 차단하며, 재발 방지 개념으로 이전의 남용자에게 투여한다. Opioid 의존성과 내성의 근본적인 기전은 미상(未)이다. 만성적으로 투여시는 opioid수용체에 영향을 미치지 않지만 제 2차 messenger의 변화는 중요하다고 생각된다. 예를 들면, 청반(locus coeruleus)에서 4-수용체 활성화는 adenylyl cyclase 활성을 저해하지만 만성적인 opioid 투여로 효소 활성이 증가한다. 억제성 opioid의 중단시는 다음에 과잉의 CAMP 생산을 일으켜 신경 흥분성의 반동(증가)에 기여하게 된다.

Hallucinogens(환각제, psychedelics). Lysergic acid diethylamide(LSD) 관련약은 극적인 지각 변화 상태, 생생한 이상 감각 경험, 황홀감을 유발한다. 때로 LSD는 공황, 공포성 환상, 환각 등의 원치 않는 작용을 일으킨다. 통상적으로 "가혹한 경험(bad trip)"은 소실되지만 때로 그것이 다시 살아난다("flashbacks", 환각의 재현).
Serotonin 작용계(serotinergic system)는 LSD의 작용에서 중요하다고 생각되며 아마, 이들 세포의 5HT2 억제성 자가 수용체를 자극함으로써 봉선핵(raphe nuclei)의 5HT 함유 뉴론의 발사를 억제한다. LSD와 관련 화합물로 내성이 일어나며 5HT2 수용체의 감소 작용(downregulation)과 관련되어 있다. 그러나, 환각 약물의 신체적 의존성은 일어나지 않고 금단 증후군은 없다.

 

대마(Cannabis, Marijuana, hashish), 대마(cannabis)의 주요 활성 성분은 tetrahydrocannabinol (THC) 이다. 대마에는 환각 및 억제의 양작용이 있다. 도취감, 이완, 안녕감을 나타낸다. 대마에는 위험한 의존성은 없으나 적어도 가벼운 정도의 의존성은 일어난다고 생각된다. 대마는 어떤 점에서 LSD의 "가혹한 경험(bad trip)과 유사한 급성 정신 독성(psychotoxie) 작용을 일으킨다.

 

일반 억제약(General depressants)

Barbiturates는 고도의 의존성이 있으며 투여 중지(금단)시전간 발작 또는 진전섬망 (delirium tremens)과 유사한 상태를 일으킨다.

Alcohol은 전신 마취약의 작용과 유사한 작용을 나타낸다. Synapse 전 Ca2+ 유입 (따라서, 전달 물질 방출을 억제하여GABA 에 의한 억제 작용을 증강시킨다. Alcohol에 대한 상당한 내성이 일어나지만 관련 기전은 거의 알려져 있지 않다.
Synapse 전 Ca2+ channel 수가 증가하기 때문에 alcohol 중단시, 전달 물질 방출이 비정상적으로 높아지고 이것이 금단 증후군에 기여하고 있다.
만성적인 다량 음주는 신체적 의존성을 일으키고 영국에서는 alcohol 의존성과 정신병으로 매년 정신병원에 약 14,800명이 입원하고 있다. 뇌상해와 경변을 일으키는 간 질환도 많다. 사람의 신체적 금단 증후군은 "숙취(hangover)"에서 전간양발작과 동요되고, 혼동되어 심한 환각 증상을 나타내는 "진전섬망"의 상태에까지 미친다. Alcohol과 barbiturates)의 중단시는 경련을 막기 위해 chlormethiazole이나 benzodiazepine 투여가 필요하다. Clonidine도 도움이 되지만 경련을 막지 못한다.

담배 (Nicotine)는 영국에서 모든 다른 약물(alcohol을 포함)을 합친 것보다도 건강을 해치는 고도의 남용약이다. Nicotine은 각성을 증대시키며, 초조를 감소시키고, 골격근 긴장을 감소한다(Renshaw 세포가 자극되기 때문에). Nicotine의 일부 작용, 특히 비내성(耐性)인 사람에서 볼 수 있는 오심 및 구토에 대해서는 내성이 일어난다.
담배(Tobacco)의 독성은 흡연 중의 많은 화학 물질에 의한 것이며 일부는 발암물질이다. 만성 흡연에 관련된 심한 질환으로는 폐암, 관상 동맥 질환 및 말초 혈관 질환이 있다. 임신 중의 흡연은 출산의 체중을 유의하게 감소시키며 분만시 사망률
을 증가시킨다.

금연(withdrawal of tobacco)은 담배에 대한 갈망, 초조, 집중 곤란, 흔히 볼 수 있는 체중 증가 등의 증후군(2-3 주간지속)을 일으킨다. 이들 증상은 니코틴 대치 식품(nicotine chewing gum, 비강내분무약, 피부팻취)의 사용으로 감소시킬 수 있다. 불행하게도, 담배에 대한 갈망은 금연을 시도하는 대부분의 사람에서 심근경색 후에도 재흡연을 일으킨다.